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■臨時透析
 依頼書の記入は必ず医者及び医療従事者にてお願いします。

臨時透析FAX依頼書
透析依頼書のダウンロードはこちらへ
1.透析依頼書を印刷して、医者及び医療従事者が必ず記入して下さい。
2.記入後、FAX番号 093-592-7689へ送信して下さい。17時までに送信お願いします。
3.送信後、当院透析室(直通)093-582-0086までご一報下さい。
※臨時透析の場合手続きに時間を要しますので、お急ぎの場合は直接電話にてお問い合わせ下さい。

臨時透析について

@持参していただくもの
・保険証
・身体障害者手帳
・特定疾病療養受領証
・重度障害者医療証
・紹介状 …等

A負担額について 1.「特定疾病療養受領証」により…
自己負担金
一般 10,000円or20,000円(所得に応じて)
老人 10,000円or20,000円(所得に応じて)

となり、上記のように最高1万円or2万円(所得に応じて)の自己負担で透析を受けることが出来ます。

また以下をご希望の方は別途自己負担となります。
食事代 1食 540円
パジャマ(臨時病衣) 64円/枚(上下どちらかのみ)  130円/枚(上下あわせて)

2.「重度障害者医療証」をお持ちの方は…
医療機関で発行された領収証を居住地の役所(保健福祉課)に持参し、払い戻しの手続きをされて下さい。(*地域によって異なる場合もありますので、詳しくは最寄りの役所の窓口でお尋ね下さい。)

3.出張旅行等で透析を複数の医療機関で受ける場合…
特定疾病は1ヵ月1病院1万円or2万円(所得に応じて、入院・退院は別)を払わなくてはならないので、それぞれの病院で1万円or2万円(所得に応じて)づつ払います。

お支払いについては受付までお尋ね下さい。
TEL 093-582-7730(代表)